青春期功能性子宫出血诊疗经验

青春期功能性子宫出血属于中医“崩漏”的范畴。中医学认为，本病的发生主要由于冲任损伤所致，各种原因引起的血热、肾虚、脾虚均可伤及冲任二脉，冲任损伤，不能制约经血，故血从胞中非时而下，治疗上以调节脏腑功能为主，使气血平和，冲任得固，其病自愈。秦师认为，本病主要病机责之于“热”、“虚”、“瘀”，三者单独成因，或复合成因，或互为因果，最终导致冲任损伤，胞宫藏泻失同，不能制约经血，而发生本病。对其治疗，提出分期疗之，分为出血期、非出血期（经后期、经前期），出血期本着“急则治其标”的原则，随证加减变通。但本病首当止血，血止后循期而分治之，达到经调的目的。在大量的临床实践中，总结出“止血、固本、调经”三步疗法，该疗法顺应胞宫生理藏泻功能，经期运用泻法，泻其瘀滞，顺应其胞宫泻的功能（通因通用）；经净后运用补法，固冲任，顺应其藏的功能；经前期适量应用孕激素，促其经血来潮，建立药物人工周期。

一、 出血期。祛瘀止血主方：一方立愈散是秦师的经验方。方药：炒蒲黄、三七、炒灵脂、升麻、白术、枣仁、煅牡蛎、丹皮八味药组成。若出血时间长，贫血，可加阿胶、五味子补血养肝，若气虚，可加口芪、山药大补元气。若腹痛血块多，可加琥珀、元胡理气祛瘀止痛。若血热可加茅根、地骨皮清热凉血。若阴虚内热可加黄柏、知母、龟板滋阴降火。

二、 非出血期（经后期）审因诊治，治其本、

1、 脾虚型：益气健脾固冲任，方用补中益气汤、大补元煎。

2、 肾虚型：补肾填精，益气固冲任，方用加减苁蓉菟丝子丸

3、 肾阴虚型：养血滋肾，健脾固冲，方用养阴调经汤加白术、山药、煅牡蛎

4、 血虚型：养血补气，固冲任，方用四物汤、八珍汤加味

5、 血热型：滋阴清热固冲任，方用上下相资汤加味

6、 血瘀型：活血化瘀固冲任，方用血府逐瘀汤、求病丸等

7、 肝郁型：疏肝清热固冲任，方用丹栀逍遥散加味

临床分型虽多，但常见脾虚型、肾阴虚型、血瘀型。

三、 经前期（出血停10~15天），可选用安宫黄体酮，1日1次，每次10mg，连用5天停。若月经能正常干净，下个月的月经第19~21天，减服安宫黄体酮，6mg，1日1次，连用5天停。若月经正常，第三个月黄体酮停用。

四、 典型病例

王某，女，17岁，洛阳人

首诊：2019年10月6日

主诉：月经来潮60余天未净。

现病史：初潮13岁，2~3个月一行，量不多，无腹痛，近一年来，学习紧张，数月不行。本次月经5个月未潮，就诊于某西医妇产科，服雌孕激素月经于2019年8月2日来潮，至今未停。曾在医院就诊中医服用清热凉血固冲中药六剂，血未止，但小腹隐痛，有下坠感。故来我处就诊。现伴见全身乏力，贫血状，经色暗红，血块少许。脉微滑，舌暗红，有瘀点。

B超提示：子宫大小正常，内膜12mm，双侧卵巢大小正常。

诊断：青春期功血（脾虚血瘀型）

立法：祛瘀止血，益气健脾

处方：1、炒蒲黄10    三七6     炒灵脂15    升麻6

         白术15      山药15    煅牡蛎15    枣仁20

         元胡10      丹皮10

            4付 1日1剂，水煎服

2、测BBT

二诊：2019年10月12日

服前药二剂，阴道出血量微增，小腹疼痛加重，当即排出烂肉状组织一块后，腹痛消失，出血明显减少，服药三剂后，出血停。但全身乏力、头晕，无食欲。脉沉细，舌暗红有瘀点。测BBT：单相低温。改用补益心脾的归脾汤加味。

处方：白术15    山药15    枣仁20    党参15   

      口芪15    当归15    茯苓20    阿胶15

      五味子15  升麻6     木香6     煅牡蛎15

      6付  1天半1付

三诊：2019年10月24日

服前药头晕、乏力、纳差均有所改善，BBT低温单相，无排卵迹象，脉沉细，舌暗淡，苔黄。改用：八珍汤加味

处方：1.当归15    川芎10    赤芍15    熟地15

       党参15    白术15    茯苓15    柴胡10

香附15    桃仁15    菟丝子15  川牛膝10

黄芩15

    5付，1天半1付

2.甲羟孕酮片 10mg  qd  po×5天

四诊：2019年11月6日

全部药服完，BBT高温9天，月经于11月5日来潮，小腹微痛，月经量较少，血块少许，心理对经来恐惧而卧不安。脉微滑，舌淡红，可继用：首次方加五味子15 阿胶15  3付，1日1剂

五诊：2019年11月12日

本次月经来潮5天，量色如常，无痛感，头晕乏力纳差未再发生，脉沉细，舌淡。

可继用健脾益肾调经中成药善后。

1. 六味丸2瓶，sig 10粒 bid po

2. 归脾丸2瓶  sig 10粒 bid po

3. 月经第20天加服安宫黄体酮6mg qd  po×5

2020年3月份因出国来咨询，并告知服完药月经已正常，目前身体良好。

按语：本病症以阴道持续出血60余日未净，小腹微痛，舌暗红有瘀斑，B超提示宫内膜12mm为依据，诊断为脾虚血瘀型崩漏（青春期功能性子宫出血），秦师采用“急则治其标、缓则治其本”的方则，首选炒蒲黄、炒灵脂、三七祛瘀止血为君，枣仁养血宁心安神，健脾固本为臣，升麻、白术、煅牡蛎益气升举，统血归经为佐，丹皮滋阴凉血，引血归经为使药。血止则用补益心脾固本调经的归脾汤及补益气血、益肾疏肝调经的八珍汤加仙灵脾、菟丝子、柴胡、香附等，为了恢复胞宫藏泻功能，适当加服用孕激素诱发月经来潮，建立药物人工周期，有利于本病的康复。一方立愈散不仅适用于青春期功血，同时对更年期功血，育龄期功能也有同样的祛瘀止血效果。

青春期功血的治疗经验在于“止血固本调经”三步周期疗法的随证灵活应用。出血期本着“急则治其标”的原则，实施止血方案，关键在出血量、色、质，有无腹痛及B超下子宫内膜厚度为诊断依据。若内膜大于6mm，可诊断为血瘀证，首选一方立愈散，若小于4mm，有可能是脾虚证或肾虚证，可选用归脾汤、养阴调经汤、固本止崩汤等方剂加三七、炒蒲黄、煅牡蛎等祛瘀止血剂。

非经期是恢复月经周期的治疗关键，除选用对症治本的中药外，适量加用孕激素对恢复月经周期很有意义。现代医学认为青春期功血的发生，是垂体对雌激素的正反馈刺激缺乏反应，而无孕激素的作用，使子宫内膜不易脱落完全，而致不规则出血，故月经19天口服甲羟孕酮片，使内膜脱落完全，促进月经来潮，较单纯用中药治疗更快速有效。