多囊卵巢综合症

刘某    女    37岁  

首诊  2014年3月26日

闭经七个月，婚后五年原发不孕。末次月经2006年8月中旬，现停经7个月。素有月经后错病史，初潮13岁，曾正常五年，后学习紧张，心情不畅而月经后错，但2~3月能自动来潮。婚后不明原因体重增加，嗜睡，月经数月不来，颜面油亮，痤疮不断，脓疱连续发作，食欲旺盛，晨起喉中有痰，咯吐不利，少腹坠痛，小腹胀满，白带量多，无异味。2005年服减肥药，恐对生育影响而停。服中药半年，月经仍后错，体重继续增加而停。目前已180余斤，食欲很旺盛。脉微滑，舌体胖大，苔黄厚腻。今日B超提示：子宫34×32×30mm,内膜4mm，左右卵巢分别为40×37mm，36×40mm,双侧卵巢内均可见多个大小不等的小囊状结构，呈蜂窝状，直径小于10mm。性腺六项提示：PRL(-),LH:FSH=8.11/3.12>2。T 143.62>104ng/ml。空腹、餐后血糖均正常，但空腹胰岛素，餐后1h、2h胰岛素等均高于正常。家庭中父亲肥胖，有糖尿病、高血压病史。诊断：（1）闭经-痰瘀阻滞型；（2）多囊卵巢综合征；（3）原发不孕症。治疗：祛湿化痰，逐瘀活血，通络调经。

处方：（1）三字三黄汤加内金15g、炒山楂15g、皂刺15g、路路通15g、川牛膝10g。10剂，1日1剂，每日2次；（2）二甲双胍片，口服一次0.25g，1日3次；（3）黄体酮胶丸，口服一次0.1g，1日1次，连服6天；（4）测BBT，运动节食减肥。

二诊于2014年4月28日，服用前药大便稀，日行2次，矢气多，全身轻松，小腹胀痛未再发作。BBT升高10天，月经于4月27日来潮，小腹微痛，发冷，下坠，脉微滑，舌暗，苔黄厚。

改用温中散寒祛瘀通经的清宫合剂3瓶，每次口服175ml，1日3次,经净后继用前方案治疗。

三诊于2014年6月4日，月经于5月26日来潮，量增多，鲜红，无腹痛，痤疮未再发生，但口渴饮水，喉中有粘痰，体重下降10斤，但仍有嗜睡、乏力，脉滑，舌暗红，苔黄厚。BBT有高温，仅8天经来潮。继用化痰消脂，活血祛瘀方剂。处方：（1）当归15g、赤芍15g、炒山楂20g、荷叶15g、橘红15g、半夏10g、云苓20g、大贝10g、郁金15g、内金15g、节菖蒲15g、枳实10g。10剂，2日1剂；（2）二甲双胍继用；（3）第13-15-17天做卵泡测定；（4）第21天用黄体酮针，肌注每次20mg，1日1次，连用5天；（5）加强运动锻炼。

四诊于2014年7月2日，LMP：6月28日～7天，暗红，血块少许，无腹痛，体重已减18斤，大便稀，矢气多，嗜睡减轻，食欲下降，三次排卵测定仅在第18天发现左侧14×14mm的卵泡,第20天卵泡消失,BBT双相,高温短,患者要求助孕.故改用:（1）月经第5天口服氯米芬胶囊，每次50mg，1日1次，连服5天；（2）月经第21天服:黄体酮胶丸，每次口服100mg，1日1次，连服6天；（3）二甲双胍片照服；（4）苍术15g、香附15g、白术15g、橘红15g、半夏10g、节菖蒲15g、红曲15g、荷叶15g、枳壳15g、菟丝子15g、淫羊藿15g、巴戟15g、川牛膝10g。10剂，2日1剂；（5）测BBT，第13、15、17天监测卵泡；（6）复查胰岛素及内分泌性腺情况。

五诊于2014年8月30日，月经于7月29日来潮，经量稍少，血块少许，小腹微痛，月经中旬做3次卵泡测定，发现优势卵泡，但排卵期阴道分泌物极少，BBT高温9天，生殖性腺测定：PRL、LH、FSH、P、T均在正常范围，E2偏低；空腹、餐后血糖正常，但胰岛素值空腹正常，餐后30分钟正常，餐后1h、2h偏高，较前明显改善。这说明目前黄体功能不充足，雌激素水平不够，胰岛功能抵抗仍然存在，故增加雌孕激素、胰岛素增敏剂的用量，中药改用益肾活血，祛湿化痰，调经促孕剂。处方：（1）二甲双胍片，每次0.25g，一日3次，口服；（2）倍美力，每次口服0.625mg，1日1次，连服19日；（3）氯米芬胶囊，每次口服50mg，1日1次，连服5天；（4）巴戟二仙汤加苍术15g、云苓20g、香附15g、半夏10g、茜草15g、桂枝10g、路路通15g、川牛膝10g、10剂，1天半1剂；（5）第13、15、17、19天做卵泡测定，可用HCG针促卵，视卵泡发育而拟定剂量；（6）第21天根据BBT高温结合排卵监测及宫颈粘液评分标准，可适时使用黄体酮针剂；（7）坚持节食，体能锻炼。

六诊于2014年9月29日，停经60天，外院B超确诊早孕，咨询如何保胎。

后详尽告知于2014年4月底剖宫产一男婴，健康。

按语：本案是典型的多囊卵巢综合征，以闭经，不孕，肥胖，痤疮，嗜睡为其主症，属于痰湿郁阻，痰瘀互结的闭经。元代名医朱震亨说，妇人肥盛者，多不能孕，其所以不孕是因为“身中有脂膜”（脂膜即痰瘀之类闭塞子宫）。清陈自明《妇科大全》曰：“躯脂痞塞，痰涎壅滞而经不行”，讲述痰湿闭经，痰瘀阻胞不孕的道理。李时珍在《本草纲目》提出：“燥湿化痰”、“清热化痰”、“温化寒痰”、“润燥化痰”、“消散化痰”、“理气化痰”、“痰瘀同治”、“外治化痰”八大类，本病案选择“痰瘀同治”大法。痰湿、瘀血同为体内精微所化，同为病理产物，医家常说“痰瘀同源，痰瘀相关”，在化痰利湿之方中加红花，益母草，茜草，川牛膝活血，即痰瘀同治。采用痰瘀分离，祛痰利湿，逐瘀荡胞，通络调经等治则，分别选用自拟的三子三黄调经汤，逐瘀荡胞调经汤，苍附导痰汤为主方，配合少量雌孕激素、克罗米酚、绒促性性、二甲双胍等，中西药结合，使这一顽疾很快治愈。三子三黄调经汤，其中白芥子善行皮里膜外之痰，善去胞宫停积之瘀 ，配莱菔子、苏子祛上中下三焦之痰疾最佳；大黄、灵脂、蒲黄逐瘀荡胞，理气散结，通经通络，故三子、三黄配伍是治疗痰瘀互结月经失调的最好组合。