输卵管阻塞性不孕

张某  女  27岁  干部

初诊于2018年5月23日。主诉：婚后3年，继发不孕一年余。现病史：2016年8月妊45天自然流产，行清宫术，自2017年4月欲妊未孕而求治。平素月经周期正常，经来小腹胀痛，血块少许，伴见白带量多，小腹胀痛；末次月经2018年5月11日，经行6天，量常，血块多，小腹痛。脉滑而有力，舌暗红苔黄。检查：（1）内分泌六项：未见异常（2018年3月17日）；（2）免疫学检查：男女双方未见异常（2018年3月17日）；（3）子宫输卵管造影：子宫大小正常，双侧输卵管伞端粘连，右侧高举（2018年1月29日）。诊断：（1）继发性不孕症；（2）双侧输卵管伞端粘连。治法：清热利湿，软坚散结，活血化瘀周期疗法。治疗：（1）四联治疗（阴道超导光治疗仪60分钟＋子宫穴注射鱼腥草注射液8ml＋静滴丹参注射液250ml +腹部熏蒸疗法3号方30分钟），1日1次，连用10天停。其中熏蒸疗法3号方由桂枝、制附子、艾叶、吴茱萸、葫芦巴、益母草、红花、苏木等组成；（2）消症液保留灌肠，每次250ml，一日1次，连用10天停；（3）经期服用清宫合剂。于下次月经干净三天后，此方法再次重复治疗一疗程。

二诊于2018年7月24日，末次月经7月14日，月经来潮7天，量常，腹痛未再发生，“四步七法”已行二个周期，今经净3天，做双侧输卵管插管治疗：（1）阴道B超，未发现子宫后方有积液，宫内膜厚6mm；（2）阴道常规冲洗；（3）无菌操作行双侧子宫角插管，顺利，各注入中药组40ml药液，无阻力，无返流，15分钟后B超观察，发现子宫直肠窝有深22mm的液性暗区，病人小腹痛，有下坠感，30分钟后腹痛下坠消失。医嘱：（1）禁房事、盆浴两周；（2）预防用药可服少量抗生素3天；（3）若不出血，无腹痛隔日再次宫腔用药。

三诊于2018年7月26日。上次术后少量出血，无腹痛，今日再次用中药行B超监控下宫腔用药，术中用药液40ml，无阻力，返流2ml，B超下可见卵巢附近有液体流动，三分钟后可见子宫直肠窝深约21mm的液性暗区，阴道少量出血，小腹微痛，手术结束。医嘱：（1）禁房事、盆浴两周；（2）预防用药可服少量抗生素3天；（3）四日后无阴道出血，可改用：消症液灌肠，每次250ml，每日1次，连用10天。

四诊于2018年8月11日，月经于昨天来潮，量如常，色暗红，少许血块，无腹痛，偶见小腹冷感，脉舌如常，要求助孕，处方：（1）清宫口服液，每次口服175ml，每日3次，连用3天；（2）八珍汤加巴戟15g、仙灵脾15g、紫叩仁15g、鹿角霜15g、乌药15g、川牛膝10g，10剂，两日1剂；（3）月经第13、15、17天做卵泡测定；（4）测基础体温。

五诊于2018年10月9日，末次月经9月8日，月经正常来潮，有血块，小腹微寒。上次第13天B超提示左侧卵泡大小为19mm，右侧卵泡大小为18mm，子宫内膜厚度为6mm，第15天卵泡已排。鉴于内膜薄，卵泡较早排出，未能受孕，再继用前方案。

六诊于2018年11月9日，末次月经10月6日。现停经33天，自测尿HCG：弱（+），BBT高温相不稳定，请做：血β-HCG：15.9ng/ml（>1.10ng/ml），孕酮P：35.87ng/ml(>27.61ng/ml)。诊断：早早孕。鉴于BBT偏低，予以保胎治疗。处理：黄体酮针肌注，每次20mg，每日1次，连用5天。建议：一周后做腹部B超。

七诊于2018年11月18日，停经42天，今日B超：宫内可见一19mm×17mm妊囊，BBT呈现高温早孕相，但口温在36.7～36.9℃。继用：绒促素针肌注，每次1000U，每日1次，连用3天；黄体酮针肌注，每次20mg，每日1次，连用3天。该病人于2019年7月13日剖宫产一健康男婴。

按语：输卵管粘连阻塞是不孕症的主要原因之一，输卵管具有运送精子，捡拾卵子及将受精卵运送到子宫腔的功能，同时又是精子和卵子结合受精的场所。一旦输卵管不通，将直接影响精子和卵子的结合造成不孕症。本病例是因输卵管双侧粘连而致不孕，如何解决输卵管阻塞是治疗本病症的关键，故我们采用松解、复通输卵管方法，使用软坚散结、活血化瘀、理气化痰等综合疗法。首选经后第二天开始四联疗法（静脉用复方丹参注射液，配合子宫穴注射鱼腥草，以清热祛湿、活血化瘀、化痰通络。阴道用超导光波热疗改善盆腔组织的血液循环，温中活血，加速液体代谢）；排卵后保留灌肠，消症理气活血化瘀，经来用清宫口服液活血祛瘀提高子宫排泄能力。治疗两个疗程月经干净后三天，行宫角插管及宫腔用药疏通输卵管（B超监视下），术后15分钟发现子宫后方有足量液体，证明输卵管已通畅，病症治愈，且正常妊娠生育。